Se define como polifarmacia al consumo de 5 o más medicamentos diferentes por día. Este estado genera un «choque de invitados» en el organismo, aumentando la probabilidad de efectos secundarios o reacciones inesperadas.
El uso de medicamentos en la población adulta mayor representa un desafío crítico para la salud pública debido a la alta prevalencia de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM).
Aunque los adultos mayores representan aproximadamente entre el 15% y el 18% de la población, consumen cerca del 32% de los fármacos recetados. Esta desproporción se traduce en que hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en este grupo etario son consecuencia directa de las RAM.
El riesgo aumentado es multifactorial, derivado de cambios fisiológicos asociados al envejecimiento (que alteran la farmacocinética y farmacodinamia), la presencia de múltiples comorbilidades y la polifarmacia (uso de más de cinco fármacos).
Para mitigar estos riesgos, se han desarrollado herramientas de detección de Medicación Potencialmente Inadecuada (MPI), destacando los Criterios STOPP/START y los Criterios de Beers. La implementación de estas herramientas, junto con estrategias secuenciales como el protocolo 3-CIPAR, busca reducir la morbilidad, mejorar la calidad de vida y optimizar el consumo de recursos sanitarios.
La utilización inapropiada de medicamentos (UIM) en ancianos conlleva graves consecuencias sanitarias expresadas en aumento de la morbimortalidad.
En Argentina, se estima que la cuarta parte del gasto total en salud se destina a medicamentos, y estudios locales indican que en el 34% de los casos la utilización de fármacos es inadecuada.
La UIM presenta riesgo para reacciones adversas (RAM) por utilización de más de 5 medicamentos, el 20% de los adultos mayores con hasta 10 medicamentos. Esta situación conlleva a la cascada de prescripción, fenómeno que para tratar un RAM se asocia otro medicamento para tratarlo.
Los cambios fisiológicos modifican la distribución de fármacos, por ejemplo, variaciones de índice de masa corporal. La falta de monitoreo genera ausencia de ajustes de dosis según la función renal o hepática del paciente. (Tabla Nº 2)
| Proceso | Cambio Fisiológico | Consecuencia Farmacológica |
| Absorción | Aumento del pH gástrico; disminución del flujo sanguíneo GI. | Menor biodisponibilidad de fármacos que requieren medio ácido. |
| Distribución | Disminución de albúmina plasmática; reducción del agua corporal. | Mayor fracción libre de fármacos con alta unión a proteínas (ej. warfarina, fenitoína). |
| Metabolismo | Reducción de masa y flujo sanguíneo hepático. | Menor metabolismo de Fase I (oxidación); mayor riesgo con benzodiazepinas de vida media larga. |
| Excreción | Disminución de la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG). | Acumulación de fármacos y metabolitos; riesgo de toxicidad dosis-dependiente. |
Tabla Nº 2 . Alteración de la distribución de medicamentos por cambios fisiológicos
También aparecen en la polifarmacia interacciones peligrosas que producen mareos, caídas, pérdida de memoria o reacciones alérgicas. Además, se suma otro factor: en las personas mayores cuando deben utilizar tantos medicamentos aumenta el riesgo de error humano de confusión u olvido de dosis.
Las herramientas de detección de Prescripción Inadecuada (PI) son de dos tipos: las implícitas, como Índice de Adecuación de la Medicación (MAI, por sus siglas en inglés) basadas en el juicio clínico, y las explícitas (listas de criterios predefinidos).
En el año 2023 se lanzó la tercera versión de los criterios STOPP/START. Son herramientas de seguridad del paciente para adultos de 65 años o más. Los criterios STOPP/START son un conjunto de indicadores explícitos diseñados para optimizar el tratamiento médico en personas de edad avanzada. Los criterios STOPP (Screening Tool of Potentially Inappropriate Prescriptions) identifican medicamentos que deben suspenderse por ser potencialmente inapropiados o peligrosos. Mientras que los criterios START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) señalan posibles omisiones de prescripción, indicando medicamentos que deberían iniciarse para mejorar el curso de una enfermedad.
Presenta 190 criterios con el fin de abordar la complejidad de la multimorbilidad y la polifarmacia, quienes presentan mayores tasas de fragilidad y riesgo de interacciones farmacológicas, reacciones adversas y errores de conciliación. Hay 133 criterios STOPP, de los cuales 53 son nuevos y 57 START en donde se agregaron 23.
La versión 2023 profundiza en la identificación de interacciones complejas:
* Fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad: Se incorpora una mayor cantidad de escenarios donde la combinación de medicamentos o la presencia de patologías específicas contraindican un tratamiento. Por ejemplo: “betabloqueante como monoterapia para la hipertensión no complicada, es decir, no asociada a angina de pecho, aneurisma aórtico u otra afección en la que esté indicado el tratamiento con betabloqueantes (sin pruebas firmes de eficacia).”
* Organización Sistémica: Los criterios están estructurados por sistemas fisiológicos, facilitando su alineación con el proceso de revisión integral de la medicación.
* Basado en Evidencia: Refleja el conocimiento emergente y ha sido validado por un panel multidisciplinario de expertos en farmacoterapia geriátrica y evaluación de tecnología sanitaria.
El incremento a 190 criterios plantea un desafío logístico significativo debido al tiempo limitado en las consultas. Por lo cual se requiere:
– Necesidad de herramientas digitales: Se establece que el uso efectivo de este listado requiere de un software integrado en la historia clínica electrónica para realizar un cribado inicial de las prescripciones.
– Interpretación clínica: A pesar del soporte informático, el médico de referencia debe interpretar las alertas y adaptarlas a la realidad clínica individual.
–Colaboración interdisciplinaria: La consulta con farmacéuticos y geriatras para resolver dudas complejas en pacientes vulnerables.
La revisión de la medicación no debe ser un proceso puramente mecánico, sino una evaluación integral, para lo cual se necesita el consenso con el paciente, verificación de la adherencia, revisión periódica acorde a situación fisiológico del paciente.
Estos criterios son utilizados en el ámbito europeo. Esto no implica reemplazar al médico, sino que se debe considerar las metas de cuidado, la expectativa de vida y las preferencias del paciente; ajuste por función renal; la de-prescripción en especial descontinuar tratamientos que ya no poseen una justificación clínica clara (ej. uso crónico de inhibidores de bomba protones por más de 8 semanas o estatinas en prevención primaria en mayores de 75 años); impacto de la aplicación START/ STOPP dentro de las 72 horas del ingreso hospitalario que reduce significativamente las RAM, con un Número Necesario a Tratar (NNT) de solo 11 pacientes.
Otro tipo de criterios son los de la Guía Integral de los Criterios de Beers 2023-2026 de la seguridad en la prescripción para adultos mayores que utiliza la Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS) para la prescripción segura de medicamentos en adultos mayores de 65 años. Esta herramienta busca mitigar riesgos de toxicidad y efectos adversos graves. El enfoque clínico ha evolucionado. Introdujo la «Lista de Alternativas de los Criterios de Beers”, no solo prioriza el «qué no usar», sino informa sustitutos basados en evidencia, con un fuerte énfasis en soluciones no farmacológicas, la de-prescripción y un enfoque de «menos es más».
La AGS organiza la lista en cinco secciones críticas para la toma de decisiones clínicas:
1. Evitación general: Medicamentos que deben evitarse en la mayoría de los adultos mayores (fuera de cuidados paliativos u hospitalario).
2. Condiciones específicas: Medicamentos que deben evitarse en personas con ciertas afecciones médicas (ej. insuficiencia cardíaca o historial de caídas).
3. Interacciones farmacológicas: Medicamentos que provocan efectos perjudiciales al combinarse con otras sustancias.
4. Riesgo vs. Beneficio: Fármacos cuyos efectos secundarios son desproporcionadamente perjudiciales frente a su utilidad.
5. Función renal: Medicamentos que deben evitarse o ajustarse en dosis según la insuficiencia renal del paciente.
Los Criterios de Beers se fundamentan en los cambios biológicos que ocurren con la edad, los cuales alteran la absorción y el procesamiento de sustancias.
Provee sustitutos específicos para más de 20 condiciones comunes, incluyendo insomnio, ansiedad y dolor crónico. Presenta preferencia en Anticoagulantes Orales Directos por el apixabán sobre la warfarina o el rivaroxabán debido a un menor riesgo de sangrado mayor y soluciones no farmacológicas como cambios de estilo de vida y terapias conductuales (como la higiene del sueño en lugar de hipnóticos sedantes).
La aplicación de estos criterios debe ser individualizada, considerando el historial médico único y el entorno de cuidado del paciente. Además, se debe considerar:
– No interrupción abrupta: En ninguna circunstancia se debe dejar de tomar un medicamento recetado sin consultar previamente al equipo médico.
– Revisiones de medicación: Se recomienda realizarlo anual con el proveedor de salud para discutir la lista de Beers y posibles alternativas.
– Herramientas de apoyo: La AGS pone a disposición aplicaciones móviles y guías en sitios como GeriatricsCareOnline.org y HealthinAging.org para facilitar la toma de decisiones informada.
– Monitoreo estricto: Si un profesional decide que un medicamento de la lista de Beers es la mejor opción para un caso específico, debe existir un monitoreo constante para detectar efectos secundarios de manera temprana.
La evaluación para aplicar cualquiera de los criterios debe procederse con la estrategia 3-CIPAR que es una aproximación secuencial para la optimización de la prescripción farmacológica en el adulto mayor: conciliación, cascada, contraindicación, interacciones, potencialmente inapropiados, ajuste, revisión.
Bibliografia
- Cleveland Clinic. (2023). Criterios de Beers. Disponible en: https://my-clevelandclinic-org.translate.goog/health/articles/24946-beers-criteria?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es&_x_tr_hl=es&_x_tr_pto=tc&_x_tr_hist=true
- Denis O’Mahony y col. (2023). Criterios STOPP/START para la prescripción potencialmente inapropiada en personas mayores: versión 3. Eur Geriatr Med. 2023 agosto; 14 (4): 633. doi: 10.1007/s41999-023-00812-y PMID: 37326916.
Disponible en : https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/37256475/